Apprendre › Pour les conseillers familiaux › Coordination des soins

Ce module s'adresse aux défenseurs qui prennent en charge un dossier en Autorité déléguée. Au moment où une famille atteint l'Autorité déléguée, elle travaille généralement déjà avec trois ou quatre équipes en dehors d'iCaria : un médecin de première ligne, une infirmière en santé communautaire, une planificatrice de congé d'hôpital, un travailleur social, l'office d'habitation, un organisme religieux ou culturel, parfois un avocat. Aucune de ces équipes n'est dans le portail iCaria. Aucune n'a lu les notes des autres. Votre travail est d'être la personne qui les a lues.

Vous êtes la coordinatrice de la famille. Vous ne prescrivez pas les soins ; vous les coordonnez, vous les communiquez et vous restez avec la famille. L'autorité clinique appartient à l'équipe clinique. L'autorité légale appartient à l'équipe légale. L'autorité de coordination est la vôtre. Ce module traite de la frontière, de l'appel d'introduction, de ce que vous partagez, de ce que vous retenez, et du moment où il faut prendre du recul sans pour autant vous retirer.

Cartographier les équipes dans la vie de la famille

Avant tout appel téléphonique, esquissez la carte. Une page, à la main, suffit. Le but n'est pas le diagramme. Le but est que vous puissiez la relire à un nouveau prestataire iCaria en moins d'une minute lorsqu'il arrivera le lundi matin.

Pour Mme Diallo, la carte pourrait ressembler à ceci. Première ligne : Dr Lee à la clinique sur Sheppard. Hôpital : la planificatrice de congé que vous êtes sur le point d'appeler. Communauté : le programme de jour au centre communautaire de Scarborough où sa fille Karim l'amène deux fois par semaine. Habitation : le concierge de l'immeuble qui a posé les barres d'appui l'an dernier. Religieux : le prêtre de Saint Margaret's qui vient le dimanche. Famille : sa fille Karim, qui habite à dix minutes, et son fils qui appelle de Calgary les fins de semaine.

Pour chaque équipe, trois choses. Qui est la personne nommée que vous avez au bout du fil. De quoi cette équipe est responsable. Ce que la famille a accepté qu'elle puisse partager avec vous.

L'appel d'introduction

Vous ferez cet appel des dizaines de fois au cours d'une carrière. Donnez-lui une forme nette et l'appel prend trois minutes. Donnez-lui une forme confuse et l'appel prend vingt minutes, la planificatrice de congé se souvient de vous comme du défenseur qui parle beaucoup, et la famille n'a pas avancé d'un pas.

Quatre choses dans l'ordre. Qui vous êtes. Pourquoi vous appelez. Ce que vous pouvez offrir. Ce que vous demandez.

Qui vous êtes

• « Je m'appelle Karim. Je suis le défenseur iCaria pour la famille Diallo. » Cela suffit. Vous n'expliquez pas ce qu'est un défenseur lors de cet appel, sauf si on vous le demande.
• Si on vous le demande, une phrase. « Je suis la coordinatrice de la famille. Je ne suis pas clinique. Je reste avec la famille à travers toutes les équipes dans leur vie. »

Pourquoi vous appelez

• Une phrase. « Je comprends que Mme Diallo reçoit son congé lundi. J'appelle pour que le soutien à domicile soit en place à son arrivée. »
• Vous ne racontez pas toute l'histoire de la famille. La planificatrice de congé est à l'horloge.

Ce que vous pouvez offrir

• Une ou deux phrases sur ce que les prestataires iCaria vont faire. « Notre aide à domicile sera là lundi après-midi et trois autres fois cette semaine. Le transport pour son suivi du mercredi est organisé. »
• Cela dit à la planificatrice de congé que vous êtes réel. Cela lui dit aussi ce qu'elle n'a pas besoin d'organiser.

Ce que vous demandez

• Soyez précise. « Je demande le résumé de congé d'ici la fin de la journée de vendredi, et le nom de l'infirmière en santé communautaire qui sera assignée. La famille a accepté que je puisse recevoir les deux. »
• Si vous n'avez pas le consentement de la famille pour recevoir un document, dites-le et demandez à l'équipe comment l'obtenir. Ne faites pas semblant.

Terminez l'appel en récapitulant la prochaine étape en une ligne. « Je vais vous envoyer par courriel le formulaire de consentement avant seize heures. Vous m'enverrez le résumé de congé vendredi. Nous chercherons toutes les deux le nom de l'infirmière. » Un bon appel se termine avec les deux personnes qui savent ce qui se passe ensuite.

Ce que vous partagez, ce que vous retenez

Le consentement de la famille gouverne ce que vous partagez avec une équipe externe, pas la demande de l'équipe externe. C'est l'endroit où les défenseurs glissent le plus souvent. La planificatrice de congé pose une question raisonnable. Vous connaissez la réponse. Vous la partagez. La famille n'a pas accepté que ce morceau soit partagé avec l'hôpital.

Tenez la ligne sur deux règles simples. Premièrement, la famille vous a dit ce que vous pouviez partager avec chaque équipe lorsque vous avez bâti la carte. Deuxièmement, si une équipe demande quelque chose que la famille n'a pas accepté de partager, vous le dites clairement et vous demandez à la famille avant le prochain appel. « Je n'ai pas le consentement pour partager ce morceau. Je vais vérifier avec la famille ce soir et je vous reviens demain. »

La direction inverse compte aussi. Lorsqu'une équipe externe vous donne de l'information, demandez-vous qui dans la famille l'a entendue. Si le médecin de première ligne de Sylvie vous dit que sa cognition décline et que sa fille n'a pas été informée, votre travail n'est pas de garder cela sous silence à l'intérieur des murs d'iCaria. Votre travail est de tenir une conversation soignée avec le médecin sur la façon dont la famille devrait l'entendre, et de vous assurer que la personne âgée n'est pas la seule dans la pièce à avoir entendu toute l'histoire.

La frontière en trois phrases

• Vous partagez ce que la famille a accepté que vous partagiez. Rien de plus.
• Vous demandez à la famille un nouveau consentement lorsqu'une équipe demande quelque chose de nouveau. Vous n'improvisez pas.
• Vous ne retenez pas un fait clinique de la famille parce que le médecin vous l'a mentionné en passant. Vous orchestrez la conversation qui informe la famille.

Quand prendre du recul, et comment prendre du recul sans vous retirer

Trois situations appellent un recul. Un plan de congé est fixé par l'hôpital. Une procuration est activée. Une enquête de sauvegarde est ouverte par un organisme de réglementation ou par la sauvegarde d'iCaria. Dans chacune de ces situations, l'autorité sur cette décision est passée à quelqu'un d'autre.

Prendre du recul signifie trois choses. Vous cessez d'essayer d'influencer cette décision précise. Vous vous assurez que la famille comprend ce qui se passe et quels sont ses droits. Vous restez dans le rôle de coordination pour tout ce qui n'est pas cette décision précise.

Le dossier qui tourne mal est celui où le défenseur continue d'essayer de contourner le plan de congé de l'hôpital parce qu'il connaît mieux la famille. La famille n'en profite pas. L'hôpital est forcé de défendre une décision qui lui revient à prendre. iCaria est positionné comme adversaire de l'équipe clinique. La coordination se brise.

Le dossier qui tourne bien est celui où le défenseur accepte le plan de congé comme étant le plan de congé, aide la famille à le comprendre dans sa langue, pose des questions soignées sur le soutien dont la famille aura besoin pour le faire fonctionner, puis replanifie la coordination iCaria autour de lui. Même situation. Forme différente.

Garder la personne âgée dans la pièce

L'échec le plus fréquent dans un dossier en Autorité déléguée n'est pas clinique. C'est le moment où la personne âgée se rend compte que tout le monde a parlé d'elle et qu'elle est la dernière à le savoir. La planificatrice de congé, la fille, l'infirmière en santé communautaire, le défenseur, l'aide. Cinq personnes qui ont toutes parlé du lundi matin de Mme Diallo. Une personne, Mme Diallo, à qui on ne l'a pas dit.

Chaque conversation entre équipes a une petite étape finale. Écrivez ce qui a été décidé en deux phrases. Apportez ces deux phrases à la personne âgée dans sa langue. Demandez-lui si le plan lui semble juste. Si elle veut changer quelque chose, changez-le. Si elle veut poser au médecin une question à laquelle vous n'aviez pas pensé, cette question ira sur le prochain appel.

C'est la partie que les équipes externes ne peuvent pas faire. Les hôpitaux donnent congé à des dizaines de personnes par semaine. Les infirmières en santé communautaire voient une liste chaque matin. Les travailleurs sociaux portent une charge de dossiers. Le défenseur est la seule personne dans le système dont le travail est de s'assurer que la personne âgée n'est pas la dernière à le savoir.

Retrouver ce module Ouvrez Formation depuis votre portail à tout moment pour revenir à ce module. Un quiz de connaissances suit. Vous le réussissez une fois avant d'activer votre portefeuille de cas, puis chaque année au renouvellement de votre certification. Ceci est un module de Pratique avancée, qui s'applique aux défenseurs qui travaillent en Autorité déléguée. Il associe une leçon de lecture à une courte vidéo et à un contrôle des connaissances de huit questions.