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DÉFENSEUR · LEÇON 1 SUR 2
Quand un dossier passe au Niveau 3, et le plan de soins qui tient
Karim, à Scarborough, a trois prestataires ce mois-ci, une fille au téléphone depuis Londres, un fils qui a cessé de répondre, et une convalescence de pneumonie qui ne suit pas le calendrier que l'infirmière de sortie avait écrit. Le dossier n'est plus au Niveau 2. Cette leçon montre comment vous nommez ce changement et comment vous rédigez un plan qui tient quand la réunion familiale devient difficile.
Vous êtes le défenseur de la famille. Vous n'êtes pas un gestionnaire de soins cliniques. Vous ne prescrivez pas les soins; vous les coordonnez, vous les communiquez, et vous restez avec la famille pendant des années. Le niveau que vous portez sur un dossier reflète le dossier lui-même, pas le confort de la famille avec le mot. Cette leçon porte sur le moment où le dossier devant vous cesse de tenir dans le rythme du Niveau 2, et sur le plan de soins que vous rédigez pour que la prochaine semaine difficile ne prenne pas la famille au dépourvu.
Les signaux qui font passer un dossier du Niveau 2 au Niveau 3
Un dossier au Niveau 2 a un rythme. Le suivi mensuel tient. Le plan du trimestre dernier décrit encore la maison. Les prestataires en place sont les mêmes qu'il y a un mois. Quand ce n'est plus vrai, vous n'êtes plus au Niveau 2, même si rien n'a encore été écrit.
Quatre signaux, en combinaison, tracent la ligne pratique. Un seul, c'est une semaine difficile. Deux ou plus, qui tiennent sur deux semaines, c'est le passage.
Plusieurs conditions actives, qui évoluent ensemble
- La personne âgée se remet d'une chose et fait l'objet d'un nouveau bilan pour une autre. La convalescence de Karim après la pneumonie et un nouveau souci de mémoire qui arrivent dans la même quinzaine, c'est la forme.
- Un changement de médication a déréglé la routine quotidienne, et la cuisine, la salle de bains et le matin bougent tous en même temps.
- L'hôpital, une clinique de spécialistes et la maison veulent tous fixer un rendez-vous cette semaine, et personne ne tient le calendrier.
Décisions familiales contestées
- Deux membres de la famille sont en désaccord sur le fait que la personne âgée doive rester à la maison ou déménager, et le désaccord ne se règle pas.
- La fille à l'étranger et le fils tout près ne se parlent pas, et vous êtes le seul lien entre eux concernant les soins.
- La personne âgée a énoncé une préférence et au moins un membre de la famille la contourne dans les conversations avec vous.
Changements fréquents de services
- Vous avez modifié la composition des prestataires deux fois en un mois. Pas par choix, parce que le dossier le demandait.
- Une régularité de rendez-vous qui tenait depuis un trimestre s'est brisée dans la dernière quinzaine, et la nouvelle régularité n'est pas encore installée.
- Vous ajoutez un type de service que la famille n'avait pas utilisé auparavant (transport en plus de l'aide à domicile, ou un programme partenaire en plus des deux).
Rapports d'incident répétés
- Deux rapports d'incident ou plus sur la même famille dans les soixante derniers jours. Une chute, une fenêtre de médication manquée, une préoccupation concernant un prestataire.
- Un incident unique auquel la famille a réagi d'une manière qui demande un suivi au-delà du rapport lui-même.
- Une préoccupation de sauvegarde qui apparaît à côté du travail sur le dossier. La sauvegarde a son propre chemin. Les dossiers de Niveau 3 fonctionnent souvent en parallèle avec elle.
La conversation que vous ne pouvez pas éviter. Quand deux ou plus de ces signaux tiennent, vous avez la conversation avec la famille pour dire que le dossier a changé. Vous le nommez. Vous ne déplacez pas le niveau en silence en espérant qu'ils le remarquent. La conversation fait partie du travail. Si vous vous retrouvez à tenir un dossier au Niveau 2 parce que la famille a résisté à la conversation sur le Niveau 3, le niveau a déjà bougé; seul le dossier n'a pas suivi.
Inscrire le passage dans le dossier
La piste d'audit sur un changement de niveau est le test le plus simple de la qualité de votre travail. Un défenseur senior qui reprend votre dossier dans un an parce que vous êtes parti ou en congé doit pouvoir lire votre note et savoir pourquoi le niveau a changé, quand il a changé, et ce que vous avez décidé dans la première semaine du nouveau niveau.
Ce que la note porte
- La date où le changement a été décidé, par vous, comme défenseur nommé de la famille.
- Les signaux que vous avez observés, nommés dans vos propres mots. Pas une case à cocher. Un court paragraphe qu'un autre défenseur peut lire.
- La conversation que vous avez eue avec le membre de la famille qui est le contact principal, et la date de cette conversation.
- Les trois premières choses que vous avez modifiées dans la semaine suivant le changement : la cadence, la composition des prestataires ou une section du plan de soins.
- La prochaine date de révision que vous vous êtes fixée sur ce dossier. Plus tôt que l'ancienne cadence.
Un court paragraphe vaut mieux qu'un long. Trois phrases simples qui nomment les signaux et la conversation seront lisibles dans un an. Un long paragraphe qui liste chaque détail du dernier mois ne le sera pas. Écrivez pour le défenseur qui vous suivra, pas pour le dossier.
Le plan de soins qui survit à une réunion familiale contestée
Le plan de soins est à vous de rédiger. La famille contribue; la personne âgée mène là où elle le peut. Vous écrivez. Un plan qui plaît à chaque membre de la famille dans la pièce est rarement le bon plan. Un plan qui reflète la personne âgée, qui nomme les gens autour d'elle, et qui dit au prochain prestataire quoi faire à la première visite, est le plan qui tient.
Quatre sections importent le plus pour le Niveau 3.
Un seul contact principal nommé
Une personne, par son nom, avec son numéro de téléphone et la langue qu'elle parle avec vous. Sylvie, à Montréal-Nord, peut avoir une fille qui est le contact principal sur papier et un fils qui appelle plus souvent. Le plan nomme la fille. Le fils est documenté comme contact secondaire avec une note sur la façon dont il préfère être joint. Le prestataire qui arrive à la maison lit un nom et un numéro sur la première page.
Un mandataire substitut documenté
Qui décide si la personne âgée ne le peut pas, un jour donné. L'arrangement légal (un mandat en cas d'inaptitude, un représentant désigné, peu importe l'instrument local) est mentionné par son nom. Le défenseur ne crée pas l'arrangement légal; le défenseur le documente. Si la famille n'en a pas mis un en place, le plan le dit, et une ligne est ajoutée à votre prochaine conversation familiale.
Préférences de la personne âgée, dans ses propres mots lorsque possible
- La routine du matin que la personne âgée choisirait si on le lui demandait. Du thé avant que l'aide n'arrive. La fenêtre ouverte. La radio en sourdine.
- Les aliments qu'elle mangera et ceux qu'elle ne mangera pas. Les gens qu'elle veut voir et ceux qu'elle ne veut pas voir.
- Le petit ensemble de moments que la personne âgée trouve dignes, et le petit ensemble qu'elle trouve difficile.
C'est la section qui empêche le plus d'histoires répétées. Un nouveau prestataire qui lit le plan devrait savoir comment Karim prend son café sans le lui demander sur le pas de la porte le premier matin.
Le petit ensemble de décisions réservées à la personne âgée
Tous les choix ne sont pas une décision familiale. Certains choix appartiennent à la personne âgée, point final, tant qu'elle a la capacité de les faire. Le plan nomme lesquels. Quoi porter. Quand se laver. Faire ou non la promenade de l'après-midi. Voir ou non un parent particulier ce dimanche. Le plan protège ces choix d'être négociés à part dans une réunion familiale contestée à laquelle la personne âgée n'assiste pas.
La piste d'audit dont le dossier a besoin
Un dossier de Niveau 3 est lu par plus de gens qu'un dossier de Niveau 2. Votre remplaçant pendant un congé. Un second défenseur qui couvre une visite conjointe. Un administrateur qui révise une escalade en bris de vitre un trimestre plus tard. Maria, à East Houston, devrait pouvoir ouvrir le dossier et savoir, en cinq minutes, ce qui se passe avec cette famille.
Ce que le dossier doit porter
- Le niveau actuel et la date du dernier changement de niveau, avec la courte note qui l'explique.
- La version actuelle du plan de soins, datée. Les versions antérieures sont conservées, pas écrasées.
- Le contact principal nommé, le mandataire substitut, et les préférences documentées de la personne âgée.
- La composition actuelle des prestataires et les deux derniers changements, avec une ligne chacun expliquant pourquoi.
- La dernière conversation familiale et la prochaine que vous avez planifiée.
- Tout rapport d'incident ouvert et tout signalement de sauvegarde acheminé en parallèle.
Ce dont le dossier n'a pas besoin. Chaque note de visite en version longue. Chaque échange de texto avec un prestataire. Le dossier est l'image qu'un autre défenseur utilise pour prendre le relais. Le détail vit dans les notes de visite et dans les fils de messagerie, où il appartient.
La Leçon 2 porte sur comment tenir le rythme d'une charge de cas Niveau 3 une fois le plan en place. Cadence hebdomadaire, visites conjointes auprès de plusieurs prestataires, déclencheurs d'escalade, et la ligne entre une semaine difficile qui demande votre jugement et un moment en bris de vitre qui demande l'administrateur.
À retenir de la Leçon 1
- Le passage au Niveau 3 se lit à partir de quatre signaux : plusieurs conditions actives, décisions familiales contestées, changements fréquents de services, et rapports d'incident répétés. Deux ou plus tenant sur deux semaines, c'est la ligne.
- Vous avez la conversation avec la famille qui nomme le passage. Tenir le dossier au Niveau 2 parce que la famille résiste au mot, ce n'est pas de la coordination; le niveau a bougé, seul le dossier n'a pas suivi.
- La note sur le passage porte la date, les signaux dans vos mots, la conversation familiale, les premières modifications que vous avez faites, et la nouvelle date de révision. Les courts paragraphes valent mieux que les longs.
- Le plan de soins qui tient nomme un contact principal, le mandataire substitut, les préférences de la personne âgée dans ses propres mots, et le petit ensemble de décisions réservées à la personne âgée.
- Le dossier est l'image qu'un autre défenseur utilise pour prendre le relais. Portez le niveau actuel, la version du plan, les contacts, la composition des prestataires, la dernière et la prochaine conversation familiale, et tout incident ouvert ou signalement de sauvegarde.
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