Apprendre › Pour les conseillers familiaux › Coordination des soins

C'est mercredi matin. Le fils de Mrs Diallo, Adama, vous a appelé hier avec des nouvelles d'une visite à l'hôpital. Vous ouvrez le tiroir du dossier familial pour réviser le plan de soins. Après cette leçon, vous pouvez vous asseoir à l'éditeur et écrire un plan sur lequel un prestataire peut agir d'ici vendredi. Vous pouvez ouvrir sur Mrs Diallo, pas sur ses conditions. Vous pouvez structurer le corps en quatre sections qui comptent. Vous pouvez le garder sous une page imprimée.

Ouvrir sur la personne âgée

Le premier paragraphe de chaque plan de soins, c'est qui est la personne âgée, pas ce qui ne va pas chez elle. Deux ou trois phrases que le prestataire peut lire en vingt secondes pour entrer en sachant qui il accompagne.

« Mrs Diallo a 78 ans. Elle a déménagé à East Houston depuis le Sénégal en 1991. Elle vit seule dans un appartement au troisième étage avec un petit balcon qu'elle entretient en été. Elle a deux enfants adultes, un à Houston et un à Dakar. »

Voilà l'ouverture. Les conditions, les services, les points de vigilance viennent après. Le prestataire lit mieux quand il sait qui il va soutenir en entrant.

Les quatre sections du corps

Après l'ouverture, le corps a quatre sections. Les mêmes quatre pour chaque plan, chaque niveau d'autorisation.

• 1. Objectifs de soins. Ce que la famille espère, en langage clair. Une ou deux phrases. « Mrs Diallo veut rester dans son propre appartement le plus longtemps possible. Elle veut de l'aide pour la toilette deux fois par semaine et une promenade autour du pâté de maisons les jours de beau temps. »
• 2. Services en place. Quels rendez-vous et tâches font partie du plan, à quelle cadence. « Visites du prestataire mardi et vendredi après-midi, 90 minutes. Une tâche ponctuelle par semaine, généralement livraison d'épicerie le dimanche. »
• 3. Points de vigilance. Éléments de sécurité médicale, changements d'humeur, risques environnementaux que le prestataire devrait connaître. Risques nommés associés à une action précise. « Elle est tombée deux fois ces six derniers mois, les deux fois dans la salle de bain. Attention aux planchers mouillés. Si vous voyez que son équilibre est perturbé, envoyez-moi un message le jour même. »
• 4. Préférences de contact. Qui contacter quand, dans quelle langue, à quel moment. « Si quelque chose semble étrange, envoyez d'abord un message au défenseur (moi) en anglais ou en français. Si urgent, appelez le fils de Mrs Diallo, Adama (numéro dans la carte de contact familial). Adama est à Houston et joignable jusqu'à 21 h heure centrale. »

La règle d'une page

Un plan de soins qui dépasse une page imprimée est un plan de soins qui ne se lit pas. Les prestataires parcourent la première page en route vers la visite et agissent sur ce dont ils se souviennent. Ce qui est sur la page deux pourrait aussi bien ne pas exister.

• Coupez, n'ajoutez pas. Si un nouveau point de vigilance doit être ajouté, regardez ce qui est déjà sur le plan et peut être retiré. Les risques fermés sortent. Les questions résolues sortent. Les plans devraient rétrécir à mesure que la relation mûrit.
• Utilisez des puces, pas des paragraphes. Un prestataire parcourt les puces plus vite qu'il ne lit les paragraphes.
• Sautez les explications. « Le plancher de la salle de bain est inégal » suffit. Le prestataire n'a pas besoin de connaître l'histoire de la rénovation.
• Sauvegardez la version longue pour les notes internes. La section notes du dossier familial est l'endroit où le contexte vit. Le plan est l'endroit où l'action vit.

Sections spécifiques au niveau d'autorisation

• Accompagnement. Les quatre sections, c'est tout. Pas de blocs spéciaux.
• Coordination. Les quatre sections, plus un bloc préférences de délégation : quelles décisions la famille vous a pré-autorisé à prendre en son nom (dans le cadre de la Coordination), et celles sur lesquelles elle veut être consultée.
• Autorité déléguée. Les quatre sections, plus le bloc d'actions déléguées. Ce bloc liste les actions d'Autorité déléguée précises que la famille vous a explicitement déléguées (couvertes dans le module Actions déléguées). Le portail applique ce bloc : les actions listées ici se déverrouillent pour vous ; celles non listées restent verrouillées.

Un court exemple complet

Voici à quoi ressemble un corps de plan Coordination complet, sous une page imprimée.

• Mrs Diallo a 78 ans. Elle a déménagé à East Houston depuis le Sénégal en 1991. Elle vit seule dans un appartement au troisième étage avec un petit balcon qu'elle entretient en été.
• Objectifs de soins. Rester dans son appartement le plus longtemps possible. Aide pour la toilette mardi et vendredi. Une promenade autour du pâté de maisons les jours de beau temps.
• Services en place. Visites du prestataire mardi et vendredi, 90 min. Tâche de livraison d'épicerie la plupart des dimanches.
• Points de vigilance. Deux chutes dans la salle de bain ces six derniers mois. Attention aux planchers mouillés et aux changements d'équilibre après les repas. Mange peu quand l'appartement est froid. Dites-le-moi le jour même si l'un ou l'autre.
• Préférences de contact. Message-moi d'abord en anglais ou français. Si urgent, fils Adama à Houston (anglais, jusqu'à 21 h heure centrale). Autre fils à Dakar, fuseau horaire difficile.
• Délégation (Coordination). Adama a pré-autorisé les reports dans les sept jours et les crédits de bonne volonté dans la politique standard. Pour le reste, consulter Adama avant d'agir.

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