Apprendre › Pour les conseillers familiaux › Coordination des soins

Un dossier de Niveau 3 demande une attention d'un autre genre qu'un dossier de Niveau 2. Le travail n'est pas plus dur par visite; il est plus continu. La cadence tient le dossier dans votre tête entre les visites. La coordination entre prestataires, c'est le travail que la plateforme ne peut pas faire à votre place. Cette leçon, c'est le rythme et le petit ensemble de déclencheurs qui vous en font sortir.

Le rythme dont une charge de cas Niveau 3 a besoin

Trois tempos courent en parallèle. Ils ne sont pas interchangeables. Une révision mensuelle ne remplace pas un suivi hebdomadaire. Une conversation familiale trimestrielle ne remplace ni l'un ni l'autre.

Cadence de suivi hebdomadaire

• Un court contact avec la famille chaque semaine. Pas toujours une visite. Un appel téléphonique, une note dans le portail, un passage de trente minutes : chacun suffit la bonne semaine.
• Un court survol de l'activité des prestataires sur le dossier la même semaine. Quels rendez-vous ont eu lieu, quelles tâches sont fermées, ce qu'un prestataire a signalé dans ses notes.
• Une courte note de vous qui clôt la semaine. Trois phrases dans le dossier. La semaine que la personne âgée a eue, la seule chose que vous avez surveillée, la prochaine chose que vous surveillez.

Révision mensuelle du plan de soins

• Vous lisez le plan que vous avez rédigé, du début à la fin, avec le dernier mois en tête. Tout ce qui n'est plus vrai est révisé. La version antérieure est conservée.
• La composition des prestataires est tenue par rapport au plan. Si vous faites tourner une composition que le plan ne décrit pas, le plan change ou la composition change.
• Le contact principal, le mandataire substitut et les préférences de la personne âgée sont confirmés, pas présumés.

Conversation familiale trimestrielle

• Une conversation, pas une réunion, avec le contact principal et tout membre de la famille activement impliqué. La personne âgée est dans la conversation là où elle le peut.
• La forme des trois derniers mois, dans vos mots. Ce qui a tenu. Ce qui n'a pas tenu. Ce que vous surveillez en abordant le prochain trimestre.
• Une courte note dans le dossier ensuite. La conversation, c'est le travail; la note, c'est le compte rendu.

Coordonner entre plusieurs prestataires sans faire répéter la personne âgée

Sylvie, à Montréal-Nord, a trois prestataires ce trimestre. Une aide à domicile lundi et jeudi matin. Un chauffeur pour les rendez-vous médicaux en alternance d'une semaine à l'autre. Un programme partenaire dans un centre communautaire le samedi après-midi. Aucun d'eux ne sait ce que les autres savent. Sylvie a dit deux fois à l'aide du matin que sa sœur ne pourra plus être jointe par téléphone.

Le travail, c'est d'arrêter cette répétition. Deux pratiques en portent l'essentiel.

La visite conjointe au début d'un changement de prestataire

Quand un nouveau prestataire rejoint un dossier de Niveau 3, la première visite est conjointe là où vous le pouvez. Vous et le nouveau prestataire, ensemble, dans la maison, avec la personne âgée présente. Vingt minutes suffisent habituellement. La personne âgée ne raconte pas toute son histoire à un visage nouveau sur le pas de la porte. Vous présentez, vous parcourez les parties du plan dont le nouveau prestataire a besoin, et vous laissez le nouveau prestataire avec la personne âgée pour le reste de la visite.

• Vous nommez les préférences de la personne âgée comme elle veut qu'elles soient nommées. L'aide du matin apprend comment Sylvie prend son thé de vous, pas en devinant.
• Vous nommez le contact principal et le mandataire substitut. Le nouveau prestataire a le nom et le numéro sur la page, et l'image de comment ces personnes se présentent.
• Vous nommez le petit ensemble de décisions réservées à la personne âgée. Le nouveau prestataire sait où il attend la parole de la personne âgée.

Le mémo qui fait lire un nouveau prestataire avant son arrivée

• Un résumé d'une page que vous rédigez à partir du plan de soins. Pas le plan lui-même; un mémo. Le prestataire le lit en se rendant à la première visite et arrive prêt.
• Deux paragraphes au maximum. La personne âgée en trois phrases, la maison en deux, les gens en deux, le petit ensemble de choses à surveiller à la visite 1 en trois.
• Vous l'envoyez par la messagerie du dossier, pas par courriel. Le mémo vit là où la prochaine personne peut le trouver.

Un seul ensemble cohérent de notes, pas trois

Vous n'êtes pas la seule personne qui écrit sur le dossier, mais vous êtes la seule personne qui écrit sur le dossier comme un tout. Les notes de visite des prestataires appartiennent aux rendez-vous des prestataires. Votre note hebdomadaire rassemble l'image. Si vous êtes la seule personne qui sait ce que l'aide du matin a vu jeudi dernier, ce n'est pas de la coordination; c'est un point unique de défaillance. Documentez. Inscrivez l'image courte dans le dossier pour qu'un défenseur de remplacement puisse la lire en une semaine.

Quand escalader à l'administrateur, et quand tenir la ligne sur votre propre jugement

L'administrateur est un chemin d'escalade, pas un réglage par défaut. Cette phrase est dans le cadrage du public pour une raison. Le travail de Niveau 3 est plus difficile que le travail de Niveau 2; un travail plus difficile n'est pas en soi une raison d'appeler l'administrateur. Votre jugement comme défenseur nommé de la famille, c'est le travail, la plupart du temps.

Les dossiers qui vont à l'administrateur

• Situations en bris de vitre. Un besoin de soins qui croise un scénario d'accès protégé, un litige de paiement qui touche un renversement de grand livre, tout ce qui demande l'autorité d'un rôle administrateur pour agir. Vous passez par le chemin administrateur nommé dans le portail, pas par un message.
• Conflit familial irréconciliable. Deux membres de la famille sont en conflit actif, et vous avez déjà eu une conversation trimestrielle et un second suivi, et le conflit façonne des décisions qui touchent la sécurité ou les soins de la personne âgée. Vous faites entrer l'administrateur, par écrit, avec l'historique.
• Chevauchement de sauvegarde. Une préoccupation de sauvegarde a fait surface à côté du dossier de Niveau 3. La voie de sauvegarde court en parallèle; vous dites à l'administrateur que le dossier est aussi maintenant un signalement de sauvegarde et vous gardez les fils séparés.

Les dossiers qui n'y vont pas

• Une réunion familiale difficile. Même une qui vous a ébranlé. C'est le travail.
• Un changement de prestataire qui prend deux semaines à s'installer. C'est le rythme d'un dossier de Niveau 3.
• Un rapport d'incident qui est inconfortable mais qui est suivi par son propre chemin.
• Une semaine où la personne âgée ne passe pas un bon mois et où la famille est plus souvent au téléphone. Ce n'est pas un bris de vitre; c'est de la présence.

Tenir le rythme sans perdre vos autres dossiers

Le travail de Niveau 3 vous demande plus par famille. Vous portez encore d'autres dossiers. Le rythme ci-dessus est construit pour que la note hebdomadaire soit courte, la révision mensuelle soit lue, et la conversation trimestrielle soit une conversation. Chaque étape est bornée. Si un dossier de Niveau 3 brise cette borne chaque semaine, c'est en soi un signal pour parler à l'administrateur de la charge de cas, pas pour continuer à absorber.

Les dossiers de Niveau 3, c'est le travail qui rend ce rôle différent d'un registre de prestataires. La plateforme planifie les rendez-vous; le défenseur porte la famille. La cadence, la visite conjointe, le mémo, la note cohérente, et la ligne tenue sur l'escalade, c'est la forme pratique de ce travail.

Retrouver ce module Ouvrez Formation depuis votre portail défenseur à tout moment pour revenir à ce module. Ce module relève de la Pratique avancée, requise pour les défenseurs qui traitent des dossiers en Autorité déléguée. Un questionnaire de connaissances suit. Vous le réussissez une fois avant d'activer votre portefeuille de cas, puis chaque année au renouvellement de votre certification.