Aprender › Para consejeros familiares › Coordinación del cuidado
DEFENSOR · PRÁCTICA AVANZADA
Trabajar con equipos multidisciplinarios y agencias externas
La planificadora de alta de Sylvie le llama un viernes por la tarde. El hospital envía a la señora Diallo a su casa el lunes y la evaluación de cuidados en casa se retrasará tres semanas. Su tarea durante los próximos noventa segundos es sostener el tejido conectivo mientras los demás hacen cada uno su propio trabajo.
Este módulo es para defensores que llevan un caso de Autoridad delegada. Cuando una familia llega a la Autoridad delegada, normalmente ya trabaja con tres o cuatro equipos fuera de iCaria: un médico de atención primaria, una enfermera de salud comunitaria, una planificadora de alta del hospital, un trabajador social, la oficina de vivienda, una organización religiosa o cultural, a veces un abogado. Ninguno de esos equipos está en el portal de iCaria. Ninguno ha leído las notas de los demás. Su tarea es ser la persona que sí las ha leído.
Usted es la coordinadora de la familia. Usted no prescribe los cuidados; usted los coordina, los comunica y se queda con la familia. La autoridad clínica les pertenece a ellos. La autoridad legal les pertenece a ellos. La autoridad de coordinación es la suya. Este módulo trata sobre el límite, la llamada de presentación, lo que usted comparte, lo que usted retiene, y cuándo dar un paso atrás sin retirarse del caso.
Mapear los equipos en la vida de la familia
Antes de cualquier llamada, dibuje el mapa. Una hoja, a mano, basta. El objetivo no es el diagrama. El objetivo es que usted pueda leerlo en voz alta a un nuevo proveedor iCaria en menos de un minuto cuando llegue el lunes por la mañana.
Para la señora Diallo, el mapa podría leerse así. Atención primaria: el Dr. Lee en la clínica de Sheppard. Hospital: la planificadora de alta a la que está a punto de llamar. Comunidad: el programa de día en el centro comunitario de Scarborough al que su hija Karim la lleva dos veces por semana. Vivienda: el administrador del edificio que instaló las barras de apoyo el año pasado. Religioso: el sacerdote de Saint Margaret's que la visita los domingos. Familia: su hija Karim, que vive a diez minutos, y su hijo, que llama desde Calgary los fines de semana.
Para cada equipo, tres cosas. Quién es la persona nombrada que tiene al teléfono. De qué es responsable ese equipo. Qué ha aceptado la familia que ese equipo puede compartir con usted.
El mapa es para los proveedores iCaria, no para los equipos externos. El hospital no necesita su mapa. Sí lo necesita su asistente que llega el lunes por la mañana a apoyar el primer día en casa de la señora Diallo. Deje el mapa en el plan de cuidado de la familia dentro del portal del defensor. El asistente del lunes lee dos frases y entra con el panorama completo.
La llamada de presentación
Usted hará esta llamada decenas de veces a lo largo de una carrera. Déle una forma limpia y la llamada toma tres minutos. Déle una forma confusa y la llamada toma veinte minutos, la planificadora de alta la recuerda como la defensora que habla mucho, y la familia no ha avanzado ni un paso.
Cuatro cosas, en orden. Quién es usted. Por qué llama. Qué puede ofrecer. Qué está pidiendo.
Quién es usted
- «Me llamo Karim. Soy el defensor de iCaria para la familia Diallo». Eso basta. Usted no explica qué es un defensor en esta llamada a menos que se lo pregunten.
- Si se lo preguntan, una frase. «Soy la coordinadora de la familia. No soy clínica. Me quedo con la familia a través de todos los equipos que tiene en su vida».
Por qué llama
- Una frase. «Entiendo que la señora Diallo recibe el alta el lunes. Llamo para que el apoyo en casa esté en su lugar cuando ella llegue».
- Usted no narra toda la historia de la familia. La planificadora de alta tiene el reloj encima.
Qué puede ofrecer
- Una o dos frases sobre lo que harán los proveedores iCaria. «Nuestro asistente de casa estará allí el lunes por la tarde y tres veces más esa semana. El transporte para su seguimiento del miércoles ya está organizado».
- Esto le dice a la planificadora de alta que usted es real. También le dice qué cosas no necesita organizar.
Qué está pidiendo
- Sea precisa. «Pido el resumen de alta antes del final del día del viernes, y el nombre de la enfermera de salud comunitaria que será asignada. La familia ha aceptado que yo pueda recibir ambos».
- Si no tiene el consentimiento de la familia para recibir un documento, dígalo y pregunte al equipo cómo conseguirlo. No finja.
Termine la llamada repasando el siguiente paso en una línea. «Le enviaré por correo electrónico el formulario de consentimiento antes de las cuatro. Usted me enviará el resumen de alta el viernes. Las dos estaremos pendientes del nombre de la enfermera». Una buena llamada termina cuando ambas personas saben qué pasa después.
Lo que usted comparte, lo que usted retiene
El consentimiento de la familia rige lo que usted comparte con un equipo externo, no la solicitud del equipo externo. Este es el punto donde los defensores tropiezan con más frecuencia. La planificadora de alta hace una pregunta razonable. Usted sabe la respuesta. Usted la comparte. La familia no aceptó que ese dato se compartiera con el hospital.
Sostenga la línea con dos reglas simples. Primero, la familia le dijo qué podía compartir con cada equipo cuando usted dibujó el mapa. Segundo, si un equipo pide algo que la familia no aceptó compartir, usted lo dice con claridad y consulta a la familia antes de la siguiente llamada. «No tengo consentimiento para compartir esa parte. Lo consultaré con la familia esta noche y le responderé mañana».
La dirección inversa también importa. Cuando un equipo externo le da información, pregúntese quién en la familia la ha escuchado. Si el médico de atención primaria de Sylvie le dice que su cognición ha estado declinando y su hija no ha sido informada, su tarea no es guardar eso en silencio dentro de las paredes de iCaria. Su tarea es sostener una conversación cuidadosa con el médico sobre cómo debería escucharlo la familia, y asegurarse de que la persona mayor no sea la única en la sala que no ha escuchado toda la historia.
El límite en tres frases
- Usted comparte lo que la familia aceptó que usted comparta. Nada más.
- Usted pide un nuevo consentimiento a la familia cuando un equipo pide algo nuevo. Usted no improvisa.
- Usted no retiene un dato clínico de la familia porque el médico se lo mencionó de paso. Usted facilita la conversación que informa a la familia.
Usted no es la autoridad clínica. La autoridad del defensor es la coordinación. Cuando hay un plan de alta, una activación de poder notarial o una investigación de salvaguardia en curso, la autoridad del equipo clínico o legal prevalece sobre la suya en esa decisión específica. Usted no protesta. Usted no negocia la decisión clínica. Usted registra lo ocurrido, lo comunica a la familia en su idioma y replanifica la coordinación alrededor de la nueva realidad. Dar un paso atrás ante una decisión clínica no es salir del caso.
Cuándo dar un paso atrás, y cómo dar un paso atrás sin salir del caso
Tres situaciones piden un paso atrás. Un plan de alta fijado por el hospital. La activación de un poder notarial. Una investigación de salvaguardia abierta por un regulador o por la salvaguardia de iCaria. En cada una, la autoridad sobre esa decisión se ha movido a otra persona.
Dar un paso atrás significa tres cosas. Usted deja de intentar influir en esa decisión específica. Usted se asegura de que la familia entiende lo que sucede y cuáles son sus derechos. Usted permanece en el rol de coordinación para todo lo que no sea esa decisión específica.
El caso que sale mal es aquel en el que el defensor sigue intentando anular el plan de alta del hospital porque conoce mejor a la familia. La familia no se beneficia. El hospital se ve obligado a defender una decisión que le corresponde tomar a él. iCaria queda posicionado como adversario del equipo clínico. La coordinación se rompe.
El caso que sale bien es aquel en el que el defensor acepta el plan de alta como el plan de alta, ayuda a la familia a entenderlo en su idioma, hace preguntas cuidadosas sobre el apoyo que la familia necesitará para que funcione, y luego replanifica la coordinación de iCaria alrededor de él. La misma situación. Una forma diferente.
Mantener a la persona mayor en la sala
El fracaso más frecuente en un caso de Autoridad delegada no es clínico. Es el momento en que la persona mayor se da cuenta de que todos han estado hablando sobre ella y es la última en saberlo. La planificadora de alta, la hija, la enfermera de salud comunitaria, el defensor, el asistente. Cinco personas que han hablado todas sobre el lunes por la mañana de la señora Diallo. Una persona, la señora Diallo, a quien no se le ha dicho.
Cada conversación entre equipos tiene un pequeño paso final. Escriba lo que se decidió en dos frases. Lleve esas dos frases a la persona mayor en su idioma. Pregúntele si el plan le parece bien. Si quiere cambiar algo, cámbielo. Si quiere hacerle al médico una pregunta que usted no había pensado hacer, esa pregunta entra en la siguiente llamada.
Esta es la parte que los equipos externos no pueden hacer. Los hospitales dan de alta a decenas de personas por semana. Las enfermeras de salud comunitaria ven una lista cada mañana. Los trabajadores sociales cargan una lista de casos. El defensor es la única persona en el sistema cuyo trabajo es asegurarse de que la persona mayor no sea la última en saberlo.
Puntos clave
- Mapee los equipos externos en la vida de la familia en una sola hoja. Persona nombrada, responsabilidades, y qué ha aceptado la familia que usted comparta con ellos. El mapa es para los proveedores iCaria que entran el lunes, no para los equipos externos.
- Haga una llamada de presentación limpia en cuatro partes: quién es usted, por qué llama, qué puede ofrecer, qué está pidiendo. Termine la llamada repasando el siguiente paso en una línea.
- El consentimiento de la familia rige lo que usted comparte. Cuando un equipo pide algo nuevo, consulte a la familia antes de la siguiente llamada. No improvise.
- Cuando hay un plan de alta, un poder notarial o una investigación de salvaguardia en curso, la autoridad clínica o legal prevalece sobre su rol de coordinación en esa decisión. Dé un paso atrás sin salir del caso. El rol de coordinación no termina cuando comienza un rol clínico.
- Después de cada conversación entre equipos, lleve dos frases a la persona mayor en su idioma. El defensor es la única persona en el sistema cuyo trabajo es asegurarse de que la persona mayor no sea la última en saberlo.
Volver a encontrar esto Abra Capacitación desde su portal en cualquier momento para volver a este módulo. Sigue un cuestionario de conocimientos. Lo aprueba una vez antes de activar su carga de casos, y de nuevo cada año al renovar su certificación. Este es un módulo de Práctica Avanzada, que se aplica a defensores que trabajan con Autoridad delegada. Combina una lección de lectura con un video corto y un control de conocimientos de ocho preguntas.